Was sind die Krankenkassen bereit zu zahlen? Welche kosten übernehmen sie bei Kinderwunsch und ivf Behandlungen
1810, 2013
PID bei männlicher genetischer Erkrankung – z.Z. keine Kassenleistung (BSG 18.11.2014)
PID bei medizinischer Indikation zwar zulässig:
Mit § 3 a ESchG (Embryonenschutzgesetz) und der PIDV (Präimplantationsdiagnostikverordnung) vom 1.2.2014 wurde PID nun auch in der BRD bei enger medizinischer Indikation vom Gesetzgeber ausdrücklich zu einer zulässigen ärztlichen Behandlung in Fällen genetischer Erkrankung erklärt. Allerdings haperte es dann noch eine Zeit lang an der praktischen Umsetzung wie beispielsweise der Einsetzung der Ethikkommissionen. In einigen Bundesländern wurden erst in den Folgejahren installiert und haben anschließend ihre Arbeit aufgenommen (z.B. in Bayern, Ende 2015).
Aber: derzeit keine Kostenübernahme in der GKV
Eine ausdrückliche Regelung des Gesetzgebers zur Kostenübernahme für PID fehlt derzeit leider. So müssen die betroffenen Patienten im Einzelfall vor Gericht für eine Kostenübernahme streiten, wenn ihre Kasse die Kosten nicht aus Kulanzgründen trägt. Die Sozialgerichte, die für den Bereich der GKV (Gesetzliche Krankenversicherung) bei Rechtsstreitigkeiten zuständig sind, tun sich schwer, eine Anspruchsgrundlage zu finden und verneinen derzeit einen Anspruch auf Kostenübernahme für PID; sie pochen darauf, dass der Gesetzgeber sich des Themas annehmen solle.
905, 2012
IVF und Leistungsrecht – Rechtshistorie, Trends
IVF – Historie: zur Entwicklung der Gesetzeslage und der Rechtsprechung:
Anfangs musste die rechtliche Anerkennung der IFV-Behandlung als Versicherungs- bzw. Leistungsfall erst grundsätzlich erkämpft werden.
Die neue medizinische Methode wurde nämlich von GKV und PKV als Leistungsfall abgelehnt – ein häufiges Phänomen, wenn strikt traditionalistische Rechtsinterpretation auf praktischen Wissenschaftsfortschritt trifft! Das Ringen um die Anerkennung der neuen Methode dauerte einige Jahre. Am Ende dieses juristischen Grundsatzstreits wurde die IVF als Versicherungsfall in der GKV und PKV durch Urteile der jeweils zuständigen obersten Bundesgerichte anerkannt: nämlich 1985 durch das BSG (Bundessozialgericht) für die GKV und den BGH (Bundesgerichtshof) 1986 für die PKV.
Nach dem Sieg vor den Gerichten setzte plötzlich eine Gegenreaktion ein, um „das Rad wieder zurückzudrehen” mit dem Ziel, die IVF-Behandlung als Versicherungsfall mittels Gesetz wieder abzuschaffen.
Besonders unrühmlich hat sich dabei der Sozialgesetzgeber selbst verhalten: zum 1.1.1989 schaffte er tatsächlich die IVF-Behandlung als Leistungsfall in der GKV per Gesetz ab! Die zuvor günstigen Urteile der Soziagerichte wurden ab sofort zur Makulatur.
Allerdings hatte dieses Gesetz selbst nicht lange Bestand und wurde im Folgejahr wieder aufgehoben – und zwar rückwirkend! Ein skandalöser Rechtszustand fand so ein rasches Ende; vorausgegangen war ein Proteststurm betroffener Patienten.
Nachdem am Versicherungsfall nun nicht mehr zu rütteln war, folgten diverse Versuche, bei Leistungshöhe und Leistungsumfang für die Patienten schmerzhafte Einschnitte vorzunehmen. Diese waren -leider- erfolgreich, insbesondere in der GKV.
Das Ringen um die IVF und Leistungsbeschneidungen setzt sich auch heute fort, wenn z.B. die Krankenkassen derzeit IVF-Behandlungen nur noch zu 50 % für maximal 3 Behandlungen finanzieren und Privatversicherungen versucht haben, den Versicherungsfall auf 1 Kind zu begrenzen. Merkwürdig und objektiv unverständlich ist, warum gerade gegenüber dieser Krankheit und ihrer sterilitätsmedizinischen Behandlung eine derartige Reserviertheit bestand – und immer noch besteht.
In den folgenden Artikeln auf dieser Seite finden Sie Details zur Rechtshistorie in den unterschiedlichen Versicherungsbereichen
PKV, GKV und Beihilfe.
2204, 2012
Kinderwunschbehandlung in der GKV – bald bundesweit 75 % statt 50 % für Kassenpatienten?! Warum aber nicht 100% wie früher?
Derzeit wird in der gesetzlichen Krankenversicherung (PKV) leider nur ein Anteil von 50 % der Behandlungskosten für eine Kinderwunschbehandlung von den Krankenkassen geleistet. Das ist so seit 1.1.2004 mit dem in Kraft Treten des damaligen GMG; die Einzelheiten sind in § 27 a SGB V geregelt.
Für finanzschwache Kinderwunschpaare ist die derzeitige Regelung eine große Hürde, können sie doch die finanziellen Belastungen oft kaum oder nicht tragen. Kein Wunder, dass die Kinderwunschbehandlungen seit 2004 stark zurück gegangen sind und somit für immer mehr Paare, die ungewollt kinderlos sind, die IVF-Behandlung nur noch in der Theorie existiert.
Das soll und könnte sich bald ändern! Eine gesetzliche Neuregelung nimmt z.Z. konkrete Formen an und soll im Sommer 2012 im Bundestag zur Abstimmung kommen. Demnach ist vorgesehen, dass immerhin 75 % der Kosten – statt derzeit 50 % – übernommen werden; zum unveränderten Kassenanteil von 50 % sollen weitere 25 % mit Hilfe eines Bundeszuschusses finanziert werden. Damit kämen bundesweit alle Krankenkassenpatienten in den Genuss einer 75 %igen Erstattung bei Kinderwunschbehandlungen. Derzeit gibt es den 25 % Zuschuss vereinzelt auf Länderebene (z.B. Sachsen).
Das bedeutet zwar keine vollständige Rückkehr zu „guten alten Zeiten“ mit einer Kostenerstattung von damals 100 % durch die Krankenkassen, aber immerhin eine Verbesserung gegenüber dem heutigen Stand mit nur 50 % Erstattung.
Näheres zum Kinderwunschförderungsgesetz hier: KiwunschG
50 % + 25 % = 75 %.
Allerdings bleibt Kritik: warum kehrt der Gesetzgeber nicht zur früheren Rechtslage (gültig bis 31.12.2003!) zurück, also zur Kostenerstattung mit 100 %?
Leider stagniert aber die gesetzliche Neuregelung!
Einige Krankenkassen behelfen sich in der unbefriedigenden Situation damit, dass sie ihren Mitgliedern „Extras“ für Kinderwunschbehandlungen gewähren (z.B. 75 %), die über den heute gültigen gesetzlichen Mindestumfang hinaus gehen. Solange das so ist, lohnt sich also u.U. ein Kassenvergleich!
901, 2010
ICSI-Behandlung und auch weiterer Kinderwunsch (2. oder weiteres Kind) sind Kassenleistungen (BSG-Urteil 2001)
Nach dem Urteil des BSG (Bundessozialgericht) aus dem Jahre 2001 ist die ICSI-Behandlung eine Kassenleistung gemäß § 27 a SGB V, selbst wenn die Richtlinien zur künstlichen Befruchtung gemäß § 92 SGB V in der damaligen Fassung die ICSI-Variante noch nicht vorsahen oder anerkannten. Die Richtlinien mit dem darin enthaltenen ICSI-Ausschluss seien unwirksam gewesen, so das BSG (B 1KR 40/00 R, Urteil vom 03.04.2001).
Das BSG entschied darüber hinaus, dass die Sterilitätsbehandlung als Kassenleistung auch für einen weiteren Kinderwunsch (2. oder weiteres Kind) eröffnet und nicht auf das einmalige Erzielen einer Schwangerschaft (Geburt) beschränkt ist (B 1KR 40/00 R, Urteil vom 03.04.2001).
Anmerkung: In späteren Fassungen der Richtlinien ist der ICSI-Ausschluss nicht mehr enthalten. Das Urteil ist auch insofern interessant, als sich das BSG über die Vorgaben aus den Richtlinien in der damals gültigen Fassung (ICSI-Ausschluss) ausnahmsweise hinwegsetzte und selbst die ICSI-Behandlung als Kassenleistung definierte!
