Tarif BestMed Komfort BM4 der DKV – Leistungsbeschränkung 3 x IVF, Wahlrecht?
Das Problem:
Eine Klausel in diesem etwas beitragsgünstigeren Tarif der DKV beschränkt die Leistungspflicht bei Kinderwunschbehandlungen in mehrfacher Hinsicht, so z.B. vom Umfang her auf 3 IVF – Behandlungen. – Ist das grundsätzlich wirksam und wenn ja: kann der Versicherungsnehmer (VN) nachträglich die 3 teuersten Behandlungen auswählen, wenn er mehr als 3 durchgeführt hat?
OLG Köln:
Das OLG Köln entschied leider zu Ungunsten unseres Mandanten (Beschluss vom 12.9.2018).
Eine Klausel, die die Leistungspflicht auf 3 x IVF begrenzt, ist demnach grundsätzlich möglich und zulässig. Der Versicherer habe die Freiheit, Tarife mit unterschiedlichem Leistungsumfang anzubieten; darin spiegelt sich auch die unterschiedliche Beitragshöhe wieder. Die Gestaltung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) und der Wortlaut der verwendeten Klausel sei hier im Einzelfall nicht zu beanstanden, so das OLG Köln.
Ein Wahlrecht zur Auswahl der 3 teuersten Behandlungen habe der VN – jedenfalls nach dem Wortlaut dieser Klausel – nicht (mehr), nachdem er ohne Vorbehalt Rechnungen der ersten 3 Behandlungen zur Erstattung eingereicht hat und die DKV darauf auch geleistet hat. Das habe zur Folge, dass er ab der 4. Behandlung selbst zahlen müsse und nicht mehr eine billigere Behandlung gegen eine spätere Behandlung, die teurer war, „tauschen“ könne.
Anmerkung:
Ob das Gleiche gilt, wenn sich der VN schon beim ersten Leistungsantrag eine spätere Auswahl vorbehält, hat das OLG Köln in diesem Fall nicht entschieden, da hier der Sachverhalt anders lag.
